Les insuffisances cérébrales

Les insuffisances corticales

(Daniel Lagache)

Niveau et structure des états d'arriération

Anencéphalie et absence de conscience

Prise à la lettre, l'expression d'anencéphalie désigne l'absence d'encéphale et l'état d'un système nerveux central réduit à la moelle. En fait, il s'agit le plus souvent de l'atrophie ou de la destruction par un processus toxi-infectieux d'une partie du cerveau, importante par son volume et par sa valeur fonctionnelle; ce sont surtout les formations phylogénétiquement récentes et anatomiquement antérieures qui sont atteintes, tandis que celles qui sont plus anciennes et postérieures, essentielles à la vie organique, sont relativement respectées. L'observation de cas rares, où la survie s'étend de quelques heures à quelques années, permet d'ébaucher de ces sujets une étude anatomo-clinique.

Dans le cas de Vaschide et Vurpas, la survie fut de 30 heures. La température était de 28°; la respiration était anormale (type Cheynes-Stokes), le pouls à 138. L'examen neurologique montrait des signes de spasmodicité contracture des membres, exagération des réflexes tendineux, réaction idiomusculaire; les excitations cutanées provoquaient le retrait des membres. Les excitations sensorielles ne déterminaient aucune réaction. Vingt heures après la naissance apparurent des crises d'épilepsie jacksonienne gauche, suivies d'émission d'urine; la mort se produisit dans un état de suffocation. La nécropsie montra que seuls la protubérance et le bulbe existaient.

Dans le cas d'Edinger et Fischer, où la survie fut de 4 ans, tout le palencéphale était normal. Le sujet restait somnolent et immobile, avec quelques contractions "douloureuses" de la face et une ébauche de succion; ni réflexes, ni sensibilité. A partir de 2 ans il se mit à crier d'une façon continue; la pression de la tête le faisait cesser.

Dans le cas de Nayrac et Patou, où la survie ne fut que de 2 ans, les lobes temporaux et olfactifs existaient - irréguliers, tomenteux, avec des sillons rares et peu profonds; l'examen montrait un état de contracture en flexion, des mouvements athétosiques assez fréquents des orteils et des doigts; le faciès était inexpressif, la bouche entr'ouverte et baveuse laissait échapper un cri continu rappelant l'aboiement, particulièrement violent quand le sujet " avait faim ". Il tétait et avalait correctement mais ne réagissait pas aux incitations extérieures.

La vie psychique, si elle existait déjà chez ces sujets, serait liée à leurs expressions émotionnelles, très pauvres et monotones. C'est d'ailleurs par là qu'elle paraît débuter chez l'enfant normal et à cela qu'elle se limite dans les formes les plus profondes de l'idiotie.

La conscience subjective des idiots

Les idiots sont des arriérés incapables de réaliser les tests de 2 ans et plus. On a voulu les caractériser par l'absence de la vie de relation et la présence de la seule vie végétative. Mais, outre que celle-ci peut être gravement troublée, c'est trop simplifier et appauvrir la réalité clinique que l'y réduire. L'impossibilité de comprendre le langage et de parler n'est pas spécifique de l'idiotie; elle appartient à beaucoup d'anormaux qui ne sont nullement des arriérés en ce qui concerne l'intelligence.

L'idiot se montre capable de gestes adaptés aux choses et de distinctions entre les personnes. Réduit à lui-même, son comportement semble encore témoigner de modes très élémentaires d'activité psychique; on risque d'autant plus de les méconnaître qu'ils s'écartent davantage de la vie consciente et intellectuelle de l'adulte normal. On ne caractérise donc pas les idiots en niant l'existence de toute conscience et de toute vie de relation; évidemment elles sont très réduites, elles tendent vers le néant, mais en revêtant des formes qu'il importe de définir. La distinction classique entre l'idiotie complète et l'idiotie incomplète semble répondre non à la distinction entre la complète absence de vie psychique et un début de vie psychique mais à la succession d'une vie psychique fermée et d'un psychisme déjà ouvert sur le dehors.

Degrés de l'idiotie

La méthode des tests donne des indications dans ce sens. Si l'idiotie se définit par un âge mental inférieur à deux ans, cette limite, si basse soit-elle, comporte déjà une grande variété et une grande complexité de " réalisations ". Il y a évidemment lieu de distinguer entre un sujet capable de se déplacer, de réagir aux ordres verbaux et de proférer quelques paroles, d'avoir des gestes de préhension dirigés vers les personnes et les objets, et celui qui s'en avère incapable. L'analyse fonctionnelle le confirme.

Entre ces deux degrés de l'idiotie, la différence la plus incontestable a trait à la possibilité d'acquisitions mnésiques : l'idiotie complète les exclut; l'idiot incomplet est capable d'acquérir des réflexes conditionnés et des enchaînements associatifs d'ordre moteur; on peut le dresser; mais il ne peut dépasser ce stade et ses modes de comportement s'exercent toujours d'une façon stéréotypée et ne permettent pas d'adaptation étroite à la situation et à l'objet ses émotions mêmes sont plus congruentes aux circonstances que chez l'idiot complet où le comportement émotionnel se suffit à lui-même. Ses tendances sont plus organisées; on peut parler à son propos de gourmandise ou d'hétérosexualité, alors que chez l'idiot complet l'organisation instinctive est fréquemment déficiente : les besoins les plus élémentaires, la faim peuvent ne susciter aucune activité appropriée; la sexualité reste strictement auto-érotique. Au total, l'activité mnésique et la vie de relation sont ébauchées chez l'idiot incomplet; elles tendent à s'annuler dans l'idiotie complète où le comportement reste centré sur le sujet lui-même, sans que cette structure doive faire conclure à l'absence d'une vie psychique dont les travaux de H. Wallon ont permis de préciser la qualité et la structure.

Stades initiaux de l'activité psychique

Etudiant les retards et les anomalies du développement moteur et mental, Wallon y distingue trois stades initiaux de toute activité psychique.

Stade émotif

Le plus primitif est le stade émotif. Chez les arriérés dont le comportement est constamment déterminé ou dominé par les émotions, ce qui caractérise celles-ci, c'est leur isolement; leurs manifestations semblent se développer en elles-mêmes et pour elles-mêmes : ce ne sont ni des réactions répondant à des circonstances ni des impulsions dirigées vers des objets. L'émotion y est "la conscience non d'impressions rapportées au monde extérieur, mais du trouble et des velléités soulevées dans l'organisme. Les situations sont connues par l'agitation qu'elles produisent et non en elles-mêmes" (L'enfant turbulent).

L'appétit des caresses, très marqué chez certains sujets, malgré l'indice d'une activité orientée vers le dehors, intériorise la stimulation, lui fait gagner en surface et en profondeur. L'intolérance à la présence d'autrui est d'autant plus marquée que l'arriération est plus profonde et elle détermine soit le négativisme, soit une agitation diffuse. La colère est une manifestation des plus fréquentes; elle n'est pas primitivement agressive, mais s exprime originellement par des coups portés contre soi-même. La joie est liée à l'activité motrice dont elle altère la correcte exécution. La peur et la tristesse sont rares; elles exigent un psychisme plus avancé, un plus grand développement de la conscience de soi et d'autrui. Chez les idiots de ce stade la conscience qui s'attache à leurs expressions émotionnelles ne les détache pas d'eux-mêmes pour les faire participer à des situations et à une vie sociale qui seules donnent son sens à l'activité émotionnelle, dont elles ne sont que des fragments découronnés.

Stade sensitivo-moteur

Au stade sensitivo-moteur correspondent des réactions qui, au lieu de diffuser l'impression initiale à travers des systèmes de plus en plus étendus, comme le fait l'émotion, tendent à ramener sur elle la conscience en reproduisant l'excitation qui la provoque. L'activité typique de ce stade est une activité circulaire qui a pour but, par la répétition des mêmes séries de mouvements, de reproduire un même état de sensibilité.

C'est surtout dans le domaine de la conscience du corps propre qu'elle s'exerce; elle a pour but principal la détermination de sensations proprioceptives liées à des mouvements plus ou moins alambiqués et aux changements d'attitudes. Dans le domaine extéroceptif, la gymnastique articulatoire à laquelle se livre l'idiot a pour fin la répétition des sensations liées à l'activité de l'appareil de la parole, laryngées et buccales d'une part, auditives d'autre part; de même, les premières impressions visuelles auxquelles il s'intéresse sont celles qu'il provoque par le passage de ses doigts devant ses yeux. L'activité circulaire tend ainsi à établir des relations entre les divers sens sur la base des impressions posturales. Puis, la relation s'inversant, les impressions sensorielles deviennent capables à leur tour de susciter des mouvements c'est, en particulier, ce qui donne lieu à la reproduction en écho ou en miroir de la parole et du geste (écholalie, échokinésie).

Stade projectif

Le stade projectif est l'avènement de la motilité intentionnelle, c'est-à-dire dirigée vers un objet. Plutôt qu'un stade, il constitue peut-être un type où l'appareil périphérique psychomoteur tend à l'emporter sur l'appareil cortical et central d'incitation et de contrôle; l'épilepsie n'en serait que l'excès. Quoi qu'il en soit, la mentalité projective tend à faire sortir de lui-même celui qui en présente les caractères et à lui donner accès au monde. Mais la conscience qu'il en a reste subjective il ne connaît l'objet que par sa propre action, qu'il ne peut dépasser; il ne connaît autrui que pour autant qu'il prend appui sur autrui; la conscience qu'il a de sa personnalité est adhérente aux réactions en jeu que l'idée du moi n'arrive pas à survoler; sa pensée est essentiellement concrète, liée aux circonstances de temps et de lieu; il n'a pas accès à la pensée abstraite et objective.

Les stades émotif, sensitivo-moteur et projectif représentent trois étapes caractéristiques d'une conscience qui, pour rester subjective, n'en doit pas moins être reconnue. Avec le stade projectif s'accomplît un progrès qui peut être rapproché de l'opposition entre l'idiotie incomplète à l'idiotie complète. Le grand intérêt des travaux de Wallon est qu'ils se sont attachés aux manifestations propres de ces aspects de l'idiotie et qu'en dégageant les structures qui les dominent ils donnent une notion précise d'une réalité psychique que l'on pouvait croire impénétrable.

Conscience objective des imbéciles

On convient d'appeler imbéciles les sujets dont le niveau mental est compris entre 3 et 7 ans. Ce sont là en effet des dates significatives dans le développement normal à la fin de la troisième année apparaît la conscience du moi; à sept ans deviennent manifestes des transformations des tendances et des aptitudes mentales c'est " l'âge de raison ". De telle sorte que l'intelligence de l'imbécile aurait un développement équivalent à celui de la seconde enfance; l'idiot serait fixé à la première, le débile à ce que certains appellent la troisième.

Rapports avec l'idiot et le débile

Malgré la transition que constitue l'idiotie incomplète, le contraste entre l'imbécile et l'idiot est très net. Les personnes, les choses, le moi sont identifiés sinon nettement distingués. Non seulement les possibilités d'acquisition mnésiques sont accrues, mais le pouvoir de travailler apparaît, la faculté de résoudre des problèmes simples étant toutefois très limitée. Le stade du "néo-intellect" et de la conscience objective est atteint.

Il est plus difficile de différencier les imbéciles des débiles. N'y a-t-il entre eux qu'une différence de niveau et passe-t-on sans discontinuité d'un groupe à l'autre? Ce serait la conséquence d'une discrimination qui ne reposerait que sur la mesure de l'âge mental. Mais le véritable critère est peut-être l'inutilité de cette mesure pour faire le diagnostic un débile peut faire illusion et jeter le clinicien dans un doute que la méthode des tests ne lève pas dans tous les cas; pour l'imbécile, l'insuffisance est flagrante. De même l'inaptitude à la vie scolaire et à l'exercice d'un métier l'imbécile ne peut subvenir à ses besoins. Cette inadaptabilité sociale, d'après Simon, subsiste jusqu'à 9 ans d'âge mental; entre 9 et 10 ans d'âge mental, l'adaptation reste malaisée. Ce trait, joint à un déficit intellectuel flagrant, pourrait peut-être caractériser le groupe des imbéciles et tendrait à en élever la limite supérieure.

Caractères de l'imbécile

Malgré un beau mémoire de Binet et Simon, les imbéciles ont été moins étudiés que les idiots et les débiles c'est qu'ils n'ont pas, par rapport au sujet normal, des différences qualitatives nettes comme l'idiot, ni, comme le débile, des différences qualitatives et quantitatives légères qui nécessitent une discrimination assez poussée. C'est une zone intermédiaire encore peu explorée, à notre connaissance, et ou il serait intéressant de rechercher les particularités structurales de l'intelligence enfantine.

Dans l'état actuel de la science, il semble que l'on pourrait caractériser l'imbécile par sa dépendance, non seulement économique et sociale, mais mentale.

Son activité emprunte à l'entourage social une gesticulation toute formelle; un débile profond observé par Binet et Simon a la passion de la lecture, à tel point qu'ayant un livre entre les mains, il continue à en tourner les pages dans une obscurité complète; le langage peut revêtir la forme explicative mais sans exprimer de relation causale; les réponses non pertinentes aux questions posées ne témoignent pas seulement de l'incompréhension du contenu des questions elles montrent l'incompréhension de ce que sont questionner et répondre.

La mémoire inintelligente est une répétition de formule; les connaissances historiques restent partielles, isolées; elles ne sont pas ordonnées dans une représentation chronologique; d'où les contradictions des réponses que l'esprit impuissant à dominer les moments successifs de l'activité verbale ne saurait percevoir. L'extrême suggestibilité, qu'elle entraîne l'adhésion intime ou qu'elle soit seulement complaisance, témoigne de cette même tendance à prendre appui sur autrui. Le stade personnel est atteint mais la personne reste mal différenciée des situations dans lesquelles elle est comprise; c'est ce dont témoigne la réponse d'un grand débile aux confins de l'imbécillité, lequel faisait de lui-même "son propre frère" comme s'il ne pouvait opposer son point de vue propre à la tyrannie du point de vue d'autrui "J'ai trois frères, Paul, Ernest et moi". Cette indistinction de la personne était particulièrement nette chez un imbécile épileptique étudié par Wallon : la parole, tout en acquérant la correction grammaticale, avait conservé la forme écholalique : le sujet parlait de lui-même comme on parlait de lui, et à lui-même comme on lui parlait.

L'égocentrisme des débiles mentaux

L'âge mental du débile

On convient d'appe1er débilité intellectuelle, ou mieux mentale, les formes les plus légères de l'arriération psychique auxquelles correspond un âge d'intelligence de 7 à 10 ans.

Parmi les sujets d'asile, des malades internés depuis l'enfance et qui restent internés ont moins de 9 ans d'âge mental; ceux qui ont de 9 à 10 ans d'âge mental sont capables de rendre des services à l'asile et pourraient, dans des conditions favorables, s'adapter au dehors; leur sortie est souvent rendue impossible par les conditions sociales, familiales ou par des troubles du caractère. Parmi les adultes vivant en société, l'adaptation est malaisée lorsque le niveau mental est compris entre 7 et 10 ans; les sujets de plus de10 ans ont une supériorité nette : c'est l'âge du métier, de l'acquisition de l'orthographe, de la conversation banale (Simon). La convergence entre les données psychométriques et l'adaptation sociale établit que les limites assignées à la débilité ne sont pas une simple convention.

Cette notion de la débilité ne satisfait cependant pas à tous les besoins pratiques et théoriques. En particulier, dans la pratique clinique, on a souvent l'impression que l'on a affaire à un débile, bien que les tests de niveau ne confirment pas cette notion. On est ainsi conduit à analyser plus profondément cette impression. Avec la méthode du profil mental, Vermeylen a tenté d'établir une opposition entre les fonctions d'acquisition et les fonctions d'élaboration; ce seraient surtout celles-ci qui se montreraient déficientes chez le débile.

Traits caractéristiques

Ces résultats sont en harmonie avec ceux de l'analyse clinique classique, qui insiste sur l'attention instable du débile, sur ses défauts de jugement et d'esprit critique, sa crédulité et sa suggestibilité, son imprévoyance. Du point de vue affectif, il peut associer à son déficit intellectuel tous les troubles possibles de l'humeur, de l'émotivité et des instincts, mais c'est la vanité que soulignent le plus volontiers les observateurs. Les troubles associés de la motilité et du langage sont fréquents mais non essentiels. C'est surtout dans le comportement que se traduisent les défauts d'esprit et de caractère.

Les plus typiques de ces traits ont été récemment étudiés par De Greff dans son Essai sur la personnalité du débile mental. Contrairement à une illusion fréquente, le débile n'a pas la notion de son déficit. Il ne se sent pas inférieur à son milieu; il en émerge et se croit d'autant plus important qu'il est plus arriéré.

C'est ainsi que dans le test "du plus malin des trois" l'examinateur demandant au sujet lequel est le plus malin, de lui, de son nourricier, et de son meilleur ami, c'est à lui que le débile donne la meilleure part, avec d'autant plus de fréquence et de disproportion qu'il est plus arriéré. Sa crédulité, son absence de doute tiennent à ce qu'il ne peut différencier de la personne le contenu de la perception ou de la certitude; il réalise l'idée d'un moi étanche et personnel, mais ne le dégage pas des modes de connaissance d'où la fréquence chez le débile coupable de la négation obstinée de l'évidence, attitude qu'exprime la formule "on ne saurait savoir ce que je pense si je ne le dis pas".

Un deuxième trait lié au précédent est l'impossibilité de se représenter le moi d'autrui.

Les ruses trop visibles du débile ont la particularité de méconnaître la personnalité des autres et leur point de vue : un voleur débile se cache mais laisse voir ses pieds. L'ami choisi par un débile vivant en colonie familiale est un débile, non que le sujet cherche à se défendre contre un sentiment d'infériorité qu'il n'éprouve pas mais parce qu'un être d'une valeur proche de la sienne incarne à ses yeux une forme d'activité plus parfaite.

Par la façon dont il se voit et la façon dont il voit les autres, le débile se montre donc égocentrique. Cette impuissance à se détacher de l'immédiat se retrouve dans son imprévoyance. On peut juger d'une personnalité par le temps que l'activité intellectuelle du sujet domine ordinairement; c'est-à-dire d'après la durée pour laquelle les actes d'adaptation sont valables chez le débile, l'expérience montrerait que la plus longue durée représentable est de vingt jours. Cette limitation du "temps vécu" manifeste le retard du développement de la personnalité dans des cas où des tests de niveau sont suffisants, retard qui serait également décelé par les tests d'arrangement d'images de Decroly, qui, eux, font intervenir la notion d'espace.

On voit l'analogie de ces vues avec celles de Wallon sur les états d'idiotie. De Greff, lui aussi, s'attache à décrire le débile tel qu'il est en lui-même, pour lui-même, et à définir l'unité structurale de sa pensée et de son comportement.

L'éducation des arriérés

L'éducation des arriérés, et particulièrement des idiots, joue un rôle très important dans l'histoire des idées; elle est mêlée étroitement aux origines de la psychologie de l'enfant, de la mesure de l'intelligence et des méthodes modernes de pédagogie (Montessori, Decroly). Il est juste de rappeler les noms des grands initiateurs : Itard, avec ses rapports de 1798 et 1807 sur Le sauvage de l'Aveyron; Ferrus, Falret, qui en 1828 créent deux écoles à la Salpêtrière; Séguin, à qui en 1837 Itard et Esquirol confient l'éducation d'un enfant idiot, qui publie en 1846 son Traitement moral, hygiène et éducation des idiots et des autres enfants arriérés, qui émigre en 1850 aux Etats-Unis, où les classes d'arriérés profonds ont conservé le nom de "classes Séguin", tandis que les classes de débiles ont pris celui de "classes Binet".

Depuis ces temps héroïques, l'ardeur des éducateurs s'est refroidie. En ces matières, comme partout, l'excès de zèle est à proscrire, et, ainsi que l'a fait remarquer Binet, une éducation disproportionnée aux moyens du sujet qui la reçoit lui fait plus de mal que de bien; elle l'encombre de mots et de connaissances qu'il n'est pas apte à manier. Le but des éducateurs doit être fixé d'après le niveau mental du sujet à éduquer, les moyens éducatifs choisis en conformité avec la structure de son psychisme. En se fondant sur ces principes, on peut dire que les états d'idiotie complète ne posent plus que des problèmes d'assistance; les états d'idiotie incomplète ou d'imbécillité relèvent du dressage et de l'éducation; l'éducation et l'instruction conviennent au débile mais ne doivent pas dépasser certaines limites : la pédagogie doit rester concrète dans ses objets comme dans ses moyens; la formation morale reposera sur l'obligation et la sanction; une morale fondée sur l'autonomie, la coopération et la réciprocité ne paraît guère compatible avec la personnalité du débile, dont on a vu l'égocentrisme et la méconnaissance de la personnalité d'autrui. L'orientation professionnelle conseillera un métier simple, concret, où l'activité sera habituelle, presque stéréotypée et le travailleur solidement encadré.

Si l'on a, au cours de ces pages, insisté constamment sur la spécificité des modes d'existence psychique qui y sont étudiés, ce n'est pas seulement pour en souligner l'intérêt intrinsèque, mais pour mieux en dégager la portée générale.

Non pas que l'on puisse atténuer cette spécificité pour assimiler ces états psychopathiques à des régressions, à des stades antérieurs de l'évolution psychogénique ou à des arrêts de l'évolution ontogénique. Ce sont des séries hétérogènes et irréductibles. L'arriéré n'est assimilable ni à l'animal ni à l'enfant. Avec un outillage plus complexe que l'animal, il n'est ni adaptable ni viable parce que son outillage mental est tronqué de ce qui conférerait l'efficacité aux fonctions qui subsistent. Il n'est pas assimilable à l'enfant; non seulement à cause de l'activité de jeu et des promesses que celui-ci porte en lui, mais parce qu'on ne mesure pas avec la même unité des êtres qualitativement différents. Les stades décrits chez les arriérés se retrouvent bien chez l'enfant, mais ils ne sont pas synchrones pour les différentes fonctions; il en résulte qu'on ne peut conclure d'un signe à l'ensemble du système. Au contraire, l'unité de type est beaucoup plus nette chez les arriérés; l'évolution mentale étant tronquée, la limite est la même pour toutes les fonctions; la stabilité et la durée de la structure réalisée permettent à certaines manifestations, sporadiques et épisodiques chez l'enfant, d'atteindre une intensité et une complexité remarquables (Wallon). C'est ce qui fait des états d'arriération, pour la psychologie génétique, un matériel aussi irréductible qu'irremplaçable.