Les insuffisances cérébrales

Les insuffisances corticales

(Daniel Lagache)

Les états d'arriération mentale sont caractérisés, du point de vue psychique, par un déficit global, congénital ou très précoce; dans les états de démence le déficit global et définitif est, au contraire, acquis. Les lésions qui conditionnent les états d'arriération, constituées avant la naissance ou pendant la première enfance, c'est-à-dire au cours du premier développement, entravent gravement l'apparition et les progrès de l'intelligence de là leur opposition avec les autres psychopathies constitutionnelles où la prédominance de troubles affectifs et instinctifs compose le tableau du "déséquilibre psychique" (Magnan).

En ce sens, on peut distinguer, dans le vaste cadre des "dégénérescences", les insuffisances corticales et les insuffisances sous-corticales; non d'ailleurs sans des réserves d'ordre anatomo- et physiopathologique, car les lésions, dans les états d'arriération, ne sont pas exclusivement corticales, ni les symptômes exclusivement intellectuels; et, d'autre part, la régulation affective ne paraît pas indépendante de l'écorce. C'est dire qu'il est difficile d'enfermer dans une désignation la nature et la signification des états d'arriération. L'arrêt du développement de l'intelligence en est cependant un trait non seulement apparent mais cardinal le déficit massif, dans l'idiotie, oppose nettement celle-ci à la débilité mentale, où le déficit est léger; entre les deux se situe l'imbécillité.

Méthodes de classification

Tout n'est pas dit au point de vue méthodologique lorsqu'on a discuté la valeur relative de l'observation et de l'expérimentation. En effet, ce qui importe plus encore, ce sont les concepts avec lesquels les faits sont abordés et interprétés, les idées dont on se sert pour introduire quelque ordre et quelque clarté dans la multiplicité diverse du réel. Ces concepts méthodologiques se reflètent dans les tentatives de classement dont les états d'arriération ont été l'objet; ce sont autant d'étapes qui manifestent de la façon la plus claire la maturation de l'esprit scientifique.

Critères organiques

Le point de vue étiologique

Ce point de vue, qui met en œuvre la relation de cause à effet, représente un idéal incomplètement atteint par la médecine somatique et dont les applications psychopathologiques sont beaucoup plus restreintes encore. En la circonstance, il revient à faire rentrer les états d'arriération dans le groupe des dégénérescences. Mais ce n'est pas là une relation univoque.

En ce qui concerne les causes, elle enveloppe à la fois l'hérédité et les atteintes survenues aux premiers stades du développement ontogénique; en outre, chacun de ces mécanismes est susceptible de déterminations multiples. Parmi les processus héréditaires figurent au premier rang l'alcoolisme chronique, la syphilis des ascendants, l'hérédité névropathique similaire et plus souvent dissemblable; parmi les accidents du développement ontogénique, l'ivresse des procréateurs, les accidents mécaniques et toxi-infectieux de la grossesse, les traumatismes obstétricaux, les méningites, encéphalites et méningo-encéphalites des premiers mois ou même des premières années. A cette multiplicité des agents étiologiques s'ajoutent la difficulté de leur détermination et l'association fréquente de plusieurs mécanismes.

Envisagé dans ses effets, le processus de dégénérescence n'est pas non plus spécifique; outre que les effets de toutes les causes morbifiques invoquées peuvent, pour des raisons souvent obscures, ne se point manifester, la régénération se substituant à la dégénérescence, cette dernière est infiniment variable dans son expression; les perturbations instinctives et affectives rangées par l'école de Magnan dans le cadre du déséquilibre psychique en sont une forme aussi fréquente que la déficience intellectuelle; celle-ci comporte bien des modalités, tant qualitatives que quantitatives.

Il n'existe donc pas de corrélation constante entre certaines causes et certains effets permettant de dégager des "espèces morbides"; les états d'arriération apparaissent comme des syndromes dont les signes et les mécanismes sont multiples.

La méthode anatomo-clinique

C'est dire que la méthode anatomo-clinique, avait, elle aussi, peu de chance de réussir. Magnan, Bourneville firent cependant des tentatives dans ce sens à une époque où l'anatomo-physiologie normale et pathologique du cortex cérébral était beaucoup moins bien connue qu'aujourd'hui. On a reproché à cette méthode de n'être applicable qu'après autopsie : ce n'est pas complètement vrai; sans doute bien des lésions méningées ou cérébrales apparaissent seulement à l'examen de la pièce; mais les progrès de la radiologie et de l'encéphalographie permettraient de diagnostiquer bien des malformations graves ou des pertes de substances importantes; souvent, l'examen neurologique, la constatation d'un syndrome pyramidal, strié, mésencéphalique, cérébelleux, permettent de préciser le siège des lésions. Le seul aspect du crâne dans le cas de microcéphalie ou d'hydrocéphalie (c'est-à-dire de rétention ou de surproduction du liquide céphalo-rachidien) permet des inductions touchant l'état du cerveau. Ce ne sont donc pas des raisons techniques qui doivent faire rejeter la possibilité d'une classification anatomo-clinique. C'est surtout le fait que, jusqu'ici, l'on n'a pu mettre en évidence une relation constante entre les atteintes organiques ou cérébrales, d'une part, et leurs symptômes psychiques d'autre part. Par exemple, le myxœdème ou insuffisance thyroïdienne, l’idiotie mongolienne, ainsi nommée à cause du faciès particulier des sujets qui en sont atteints, l'hydrocéphalie, la microcéphalie ne comportent pas une symptomatologie mentale fixe; ils peuvent même coexister avec un développement normal ou supérieur de l'intelligence on cite le cas de plusieurs grands savants hydrocéphales. Dans la perspective de la pathologie cérébrale, ils constituent peut-être des entités morbides, et plus probablement des syndromes; pour les psychopathologistes, ce ne sont tout au plus que des types cliniques.

La physiologie du cortex cérébral, telle que la conçoit Pavlov, a suscité des recherches relatives aux enfants arriérés. De ce point de vue, une première distinction s'impose entre ceux qui ne peuvent pas et ceux qui peuvent fixer un réflexe conditionnel; cette possibilité caractérise, selon Dr Jung, le paléo-intellect, tandis que le néo-intellect serait caractérise par l'aptitude à trouver une solution en face d'une situation nouvelle et n'apparaîtra qu'avec un développement psychique égal ou supérieur à celui de l'imbécillité.

Les recherches expérimentales ont montré que la fixation des réflexes conditionnés était difficile (Marinesco-Kreindler, Zalman, Krasnagorski) et d'autant moins stable que l'enfant est plus arriéré; à la généralisation très marquée des réactions s'oppose une différenciation tardive et défectueuse des excitateurs. L'extension à tout le corps des réactions de défense à un excitant douloureux relativement faible caractériserait les idiots (Cornil et Goldenfoun); mais il ne semble pas que ce soit là une propriété spécifique des excitateurs conditionnels, et les excitateurs absolus provoquent également des réactions généralisées chez des sujets incapables de fixation (Wallon).

Au total, il s'agit là d'une voie intéressante quoique d'une portée probablement limitée; la valeur des résultats acquis est difficile à apprécier en l'absence de renseignements étendus sur les sujets étudiés; en tout cas, le point de vue de la physiologie du cortex et les méthodes de Pavlov ne fournissent pas encore une définition et une classification des états d'arriération.

Critères psychologiques

Ni l'étiologie, ni l'anatomie pathologique, ni la physiologie ne permettant de classer les états d'arriération mentale, force est donc de recourir à des critères tirés de l'observation et de l'expérimentation psychologiques.

Les signes négatifs

Ce qui frappe dans les tentatives faites dans ce sens est que l'on a eu sans cesse en vue le déficit intellectuel; on a examiné les idiots, les imbéciles, et les débiles en les comparant à l'homme moyen; on a cherché à les connaître en partant de ce qu'ils n'ont pas, de signes négatifs.

La démarche la plus naturelle de l'esprit est de constater l'infériorité intellectuelle des arriérés et de distinguer différents degrés dans cette infériorité. C'est ainsi que Régis, dans son Précis de psychiatrie, écrivait que les idiots légers n'ont pour ainsi dire pas d'intelligence, que les idiots profonds ont un arrêt complet de l'intelligence, et que les imbéciles ont une intelligence très bornée; Binet et Simon font justement remarquer le vague de ces distinctions. Elles deviennent un peu plus précises lorsqu'on prend pour critérium les divers degrés du développement d'une même fonction; Esquirol, par exemple, se fondait sur le langage les imbéciles sont pour lui des sujets dont le parler est libre et facile; parmi les idiots, on peut distinguer trois degrés, selon qu'ils prononcent des phrases courtes, des monosyllabes ou des sons articulés. Mais cette classification ne tient pas compte des déficits du langage chez des sujets qui ne sont nullement des arriérés.

L'analyse fonctionnelle

On se rapproche ainsi de ce que l'on peut appeler le point de vue de l'analyse fonctionnelle, qui consisterait à examiner séparément chaque fonction mentale et à déterminer celles qui manquent aux divers arriérés; entre les types cliniques on introduirait de cette manière des différences qualitatives.

C'est un peu ce qu'avait fait Dubois (d'Amiens), qui admettait trois classes : les sujets réduits à l'automatisme, les idiots, qui n'ont que des instincts, les imbéciles, qui ont des instincts et des déterminations raisonnables. Cette méthode a été critiquée par Binet et Simon, qui pensent que toutes les fonctions sont représentées chez l'arriéré. Il est vrai que cette vue est exposée dans un mémoire sur L'intelligence des imbéciles, car elle s'applique moins bien aux idiots : on ne voit guère ce qui autorise à parler de jugement ou d'association des idées dans les états d'idiotie profonde.

La mesure de l'intelligence

L'originalité de Binet et Simon a consisté à introduire plus de rigueur dans la détermination des différences de niveau d'intelligence qui sépare les arriérés des normaux et les divers arriérés entre eux. C'est à quoi tend la méthode des tests à chaque âge correspond une série d'épreuves dont l'expérience et la statistique démontrent qu'un enfant normal doit les réussir.

La notion d'âge d'intelligence ainsi définie permet de donner une expression numérique aux différences entre les degrés d'arriération : l'idiot aurait un développement de 0 à 2 ans, l'imbécile de 2 à 7, le débile de 7 à 10.

La mesure de l'intelligence présente un autre avantage : c'est de permettre non seulement un diagnostic, mais un pronostic. Chez les arriérés, le développement de l'intelligence est moins rapide et plus limité qu'il ne l'est chez un enfant normal de même âge d'intelligence. Si bien que le rapport de l'âge d'intelligence à l'âge réel, ou quotient d'intelligence, permet de prévoir dans quelle catégorie figurera le sujet étudié lorsque son développement mental sera achevé. Or c'est une notion importante que celle de l'état terminal d'une évolution morbide; c'est, pour Kraepelin, le principe même de la classification. Th. Simon a consigné le résultat de ses recherches statistiques sous forme de courbes de développement.

La méthode des tests n'exclut pas l'analyse fonctionnelle mais permet d'y apporter plus de précision par la notion de profil mental. Il y a pour des arriérés de même âge mental plusieurs façons de l'atteindre et de s'y fixer : ce sont, chez l'un, l'attention, chez l'autre la mémoire, chez un troisième le jugement qui font particulièrement défaut. L'établissement du profil mental permet d'introduire la différenciation qualitative dans le résultat global qu'est l'âge d'intelligence. Ainsi se trouverait corrigé un reproche capital que l'on a fait à la méthode des tests : elle ne donne, a-t-on dit, qu'une connaissance extérieure de l'individu, relative à un prototype mental étalonné antérieurement; si les tests peuvent servir à la sélection dans des conditions déterminées, ils ne donnent de l'arriéré qu'ils éliminent qu'une connaissance toute négative.

Mais le défaut n'est pas particulier à cette méthode; Binet et Simon notaient déjà qu'il n'y a pas seulement chez les arriérés des phénomènes d'arrêt ou de déficit; ils se sont efforcés, notamment dans le mémoire déjà cité, de donner de ces états une description plus concrète, mais en restant fidèles à la méthode de l'analyse fonctionnelle. Ce faisant, ils apportent de précieuses remarques sur l'intelligence des imbéciles, sur le n'importequisme, c'est-à-dire la tendance de ces déficients à donner n'importe quelle réponse aux questions posées, sur le défaut de différenciation de leur pensée; mais la conclusion est négative, "l'arsenal de leur intellect est garni de tous les outils"; ce qui leur manquerait, ce serait l'aptitude à diriger, adapter et coordonner leur pensée; deux affirmations contradictoires, dont la seconde, plus concrète et globale, aurait du mettre en garde contre le point de vue analytique impliqué par la première.

Importance des ensembles

La méthode des tests et l'analyse fonctionnelle ont le défaut commun d'envisager les arriérés à travers des cadres tout faits qui ne permettent d'apprécier que la conformité ou la non-conformité à une norme le sujet moyen. Cela n'empêche pas ceux qui emploient les tests de faire des remarques souvent profondes mais dans la mesure où ils pénètrent dans un domaine auquel ces méthodes ne permettent pas d'accéder. La méthode des tests donne un résultat global dont la signification psychologique est strictement limitée.

L'examen particulier des fonctions mentales reste trop analytique et laisse échapper des modes d'existence psychique que l'analyse de la conscience de l'adulte civilisé et sain ne peut révéler. La méthode doit donc consister à partir du comportement des arriérés; chaque manifestation doit être étudiée en elle-même et pour elle-même aussi complètement que possible; entre les diverses manifestations, on recherchera une parenté, expression d'une structure commune caractéristique du psychisme du sujet étudié, structure qui peut être très différente de la structure mentale de l'observateur; ainsi seulement celui-ci aura quelque chance de reconstruire, telle qu'elle est vécue, la conscience que le sujet peut avoir de son corps propre et des choses, de sa personnalité et de la personnalité d'autrui.