La période de déclin

Les psychoses d'involution

(Eugène Minkowski)

L'étude des psychoses peut être abordée sous deux angles différents :

1- sous l'angle clinique, en se contentant de ranger les symptômes dans les cadres établis (hallucinations, idées délirantes, troubles de la mémoire) et avec, pour principal objet, la délimitation de la psychose étudiée, son diagnostic différentiel, son évolution, son traitement et, le cas échéant, sa prophylaxie;

2- sous l'angle psychopathologique, en s'attachant tout particulièrement à l'étude des faits et expériences spécifiques dont se compose la psychose et en cherchant à les situer par rapport aux faits de la psychologie normale.

Pour les psychoses d'involution, il s'agira ici d'en rattacher les manifestations aux phénomènes de la vieillesse et du vieillissement, vues sous leurs aspects psychologiques. Nécessairement schématique, la séparation entre étude clinique et étude psychopathologique garde néanmoins sa valeur méthodologique. Ici, où il s'agit de problèmes d'ordre général et non d'un chapitre de la psychiatrie spéciale, il est naturel de donner la préférence aux considérations psychopathologiques; les autres n'interviendront que dans la mesure ou elles seront nécessaires pour éclairer les premières.

La démence sénile - Les psychoses préséniles

A côté de la démence sénile, entité clinique bien délimitée, on distingue le groupe des psychoses préséniles dont l'autonomie même est loin d'être établie d'une façon définitive. Toute psychose survenant au moment de l'involution n'est pas nécessairement une psychose d'involution à proprement parler. Un accès de psychose circulaire, des accidents d'ordre alcoolique ou une poussée schizophrénique peuvent fort bien se produire à cette époque de la vie comme à toute autre.

La démence sénile

La démence sénile atteint, sauf des cas exceptionnels, des sujets au-dessus de 60 ans et est caractérisée par une déchéance globale et progressive des facultés mentales; elle a un aspect clinique précis. Par contre, les troubles mentaux survenant au moment de la ménopause chez la femme, ou pendant une période qui lui correspond chez l'homme, époques où entrent en jeu avant tout, dans le domaine organique, non des processus atrophiques et dégénératifs dans l'écorce cérébrale, mais des dysfonctions glandulaires, sont en premier lieu des troubles de l'humeur (mélancolie d'involution). Ces troubles ont plus d'un trait commun avec d'autres tableaux cliniques et, l'imprécision de la nosographie psychiatrique aidant, laissent subsister des doutes au sujet de leur spécificité réelle.

La démence des déments séniles est surtout mnésique et affective. L'amnésie est à la fois rétrograde et antérograde; elle remonte vers le passé en suivant la loi de régression de Ribot (les souvenirs les plus anciens se conservent le plus longtemps) en même temps qu'elle se traduit par l'incapacité de fixer des souvenirs nouveaux. Ces troubles de la mémoire ont pour conséquence la désorientation dans le temps et dans l'espace et sont accompagnés d'habitude d'illusions et d'hallucinations de la mémoire sous forme de fabulations et de fausses reconnaissances. L'affectivité est tout aussi atteinte; les déments séniles sont irritables, hargneux, portés à la sensiblerie, égoïstes.

L'attention faiblit, les associations se ralentissent, le stock des idées s'appauvrit (rabâchage), le jugement devient de plus en plus déficient en donnant lieu à des erreurs fréquentes. Le caractère automatique des réactions prévaut, soit sous forme de turbulence soit sous forme d'apathie morbide. Le sénile apathique et suggestible devient facilement la victime de personnes peu scrupuleuses; chez le sénile turbulent, l'aspect médico-légal peut se traduire par des tentatives de viol et par l'exhibitionnisme. Des idées délirantes, de persécution et de préjudice, de grandeur, des idées mélancoliques et de négation, peuvent apparaître d'une façon secondaire et plus ou moins périodique; toutes, elles ressortissent au fond mental sur lequel elles viennent éclore, sont mobiles, mal systématisées, absurdes.

La démence sénile réalise ainsi une déchéance progressive de toutes les facultés mentales, telles que les admet la classification usuelle de celles-ci mémoire, affectivité, associations, jugement, spontanéité, volonté, etc. De ce point de vue, on peut établir un certain parallélisme avec les atteintes légères que l'âge porte parfois à ces mêmes facultés, parallélisme superficiel du reste, les troubles de la démence sénile dépassant de beaucoup ces atteintes et portant un caractère nettement morbide. Par contre, le caractère purement déficitaire de la démence, de même que l'inconscience de ces malades excluent d'emblée tout lien avec les répercussions vivantes que la conscience de vieillir peut avoir dans la vie intime de tout individu.

Du point de vue psychopathologique la démence sénile nous renseigne ainsi uniquement sur la façon particulière dont se produit ici l'affaiblissement progressif des facultés mentales. Il est à noter cependant que les fabulations des déments séniles ont donné lieu à une des premières applications de la notion de compensation en psychopathologie; destinées à combler le trou creusé par les troubles de la mémoire, elles correspondraient à de véritables "mécanismes de remplissage". Depuis, la notion de compensation s'est sensiblement étendue en psychopathologie, en fonction des courants modernes en psychologie (compensation affective, compensation phénoménologique) et la notion primitive de "fabulations de remplissage" a subi elle-même quelques retouches dont il sera question plus loin.

Psychoses préséniles. La mélancolie d'involution

Les psychoses préséniles se prêtent bien plus à la recherche de liens plus vivants entre les troubles mentaux d'involution et le phénomène de vieillissement. Au cours de ces psychoses, le processus démentiel est à l'arrière-plan, la personnalité humaine reste plus ou moins conservée, les malades ont souvent conscience de leur état et en souffrent, restent accessibles à notre compréhension et permettent ainsi de faire un rapprochement que la démence sénile exclut entièrement.

Diverses classifications des psychoses préséniles ont été proposées. Elles ont été groupées, entre autres, en trois catégories les formes dépressives, les formes délirantes et les formes démentielles. Mais ce chapitre reste un des plus controversés en psychiatrie clinique. Cette discussion pourtant, sans être close, a apporté de nouvelles données à la psychopathologie.

C'est la mélancolie d'involution qui a été la plus discutée et en conséquence la mieux étudiée. Parmi les causes psychologiques de cette forme de mélancolie, on cite également les sentiments déprimants qui accompagnent la certitude de vieillir sentiments de déchéance progressive, remords, regrets, crainte de la mort. Les symptômes cardinaux sont pourtant les mêmes qu'au cours de tout accès mélancolique dépression, tristesse, souffrance morale, idées délirantes habituelles d'auto-accusation, de culpabilité, de ruine, d'indignité, tendance au suicide, parfois anxiété intense. Cette similitude de symptômes explique les difficultés diagnostiques et nosographiques soulevées par le problème de l'autonomie de la mélancolie d'involution.

Quelques particularités ont été cependant signalées. Les idées de persécution, assez rares au cours des accès mélancoliques de la psychose circulaire, sont relativement fréquentes chez les préséniles. Elles prennent souvent la forme d'idées de préjudice causé par des parents proches. Comme l'âge avancé prédispose à la méfiance et rétrécit en même temps le cercle des intérêts, un lien semble pouvoir être établi entre ces particularités de la vieillesse et les idées de persécution et de préjudice limitées à l'entourage immédiat. En outre, contrairement à ce qu'on voit chez les mélancoliques habituels, l'inhibition, selon certains auteurs, ferait défaut au cours de la mélancolie d'involution.

Cela se comprend. Là où l'individu est en pleine activité, l'inhibition est nécessaire pour arrêter cette activité là, par contre, où cette activité, comme cela a lieu au cours de la vieillesse, se ralentit et flanche, cette déchéance, ressentie douloureusement, peut servir d'elle-même, comme il a été dit plus haut, de porte d'entrée à un état mélancolique.

Le pronostic de la mélancolie d'involution est incertain et difficile à prévoir. Les cas paraissant légers deviennent parfois chroniques, et inversement. Dans les cas chroniques, les états terminaux sont caractérisés par une monotonie de l'idéation qui reste fixée au contenu de la psychose, sans état démentiel à proprement parler. On note, avec une relative fréquence, la présence de facteurs hystériques. La façon d'être de ces malades a parfois quelque chose de théâtral et comporte un élément de mise en scène, peut-être parce qu'à la suite du sentiment d'insécurité et de déchéance que crée la vieillesse, ils cherchent plus que les autres mélancoliques à attirer sur eux l'attention de leurs semblables, d'obtenir d'eux aide, protection, compassion. Dans les cas extrêmes ces malades se présentent comme de "faux mélancoliques".

Idées de négation

Les idées hypocondriaques prennent souvent au cours des psychoses d'involution la forme d'idées de négation; le malade nie l'existence de ses organes, de son corps, puis, par une sorte de projection au dehors, celle des objets et du monde extérieur. Dans certains cas, à ces idées de négation viennent se joindre des idées d'immortalité et d'énormité; le malade affirme qu'il ne mourra jamais et qu'il souffrira éternellement, ou encore que son corps est énorme, se confond avec le monde et le remplît. L'association, paradoxale à première vue, d'idées de négation et d'idées d'énormité et d'immortalité sur un fond d'anxiété mélancolique, constitue le syndrome de Cotard. Ce syndrome a été considéré comme signe de chronicité; en réalité, il n'exclut point la possibilité de guérison; il n'est pas non plus l'apanage exclusif des psychoses d'involution.

Les psychoses d'involution et le phénomène de la vieillesse

Les rapports entre les caractères des principales psychoses d'involution et le phénomène de la vieillesse ont été signalés plus haut. Ils méritent un examen plus systématique et plus critique. Trois ordres de faits peuvent être discernés sur le plan psychologique.

La conscience de vieillir

La conscience de vieillir comporte tout d'abord un facteur émotionnel, un sentiment de tristesse et de regrets qui lui est propre. La majeure partie de la vie est passée; ce qui reste ne comporte qu'une perspective restreinte et ne représente qu'une énergie diminuée qui tant bien que mal cherche à faire face aux difficultés de la vie; ce qui a été atteint paraît du reste au-dessous des aspirations qui avaient marqué le seuil de la vie active, la jeunesse; les déceptions sont plus nombreuses que les réalisations. C'est au fond la note mélancolique propre à tout ce qui est déclin, fin, mort. Ce souffle de mélancolie parait pourtant trop léger par lui-même pour pouvoir prendre place parmi les facteurs étiologiques des psychoses d'involution.

Ce qui peut peser plus lourd, par contre, c'est la disproportion réelle et palpable entre les forces dont on dispose et la tâche qu'on a encore à accomplir. Cette situation peut, du reste, se produire pour des raisons diverses à n'importe quel âge de la vie. Elle engendre plutôt un sentiment de profond découragement et de détresse qu'une note mélancolique à proprement parler.

De même, cette note parait trop éloignée du tableau clinique d'une mélancolie morbide pour pouvoir en constituer ne fût-ce qu'une ébauche. La similitude entre les deux paraît superficielle et correspond peu à la réalité; elle est due surtout à ce fait que le terme "mélancolie" est appliqué à des états aussi différents que la mélancolie propre à certaines situations de la vie et la mélancolie morbide.

La première reste toujours vivante et est parfois pleine de poésie; la seconde est l'expression, sur le versant psychologique, d'une profonde perturbation organo-psychique de la vie. La structure particulière de cette perturbation reste encore à déterminer mais, de façon générale, l'écart entre la conscience normale et la conscience morbide paraît trop grand pour qu'on puisse établir une filiation directe entre les deux. Le problème de la psychogénése, pour justifié qu'il soit, se heurte, ici comme ailleurs, à des imprécisions multiples.

Parfois l'individu se révolte contre la conscience de vieillir qui l'envahit; il ne l'accepte point. Cette révolte peut se traduire par une attitude hargneuse, hostile, méfiante à l'égard de l'entourage. Quelquefois cette attitude n'est que l'exagération de traits de caractère qui avaient existé antérieurement. Quelquefois aussi on voit le vieillard surmonter avec le temps cette révolte et, après une période pénible, aussi bien pour lui que pour son entourage, aboutir à une sérénité relative mais réelle.

Modifications du caractère

Ces données servent de transition au second ordre de faits. Il ne s'agit plus de la conscience de vieillir, de la mélancolie qu'elle engendre, ni des mouvements de révolte qu'elle peut déterminer, mais de modifications du caractère qui, constatées d'une façon objective par les autres, échappent plus ou moins au sens critique du sujet lui-même avarice, méfiance, attitude hargneuse, rétrécissement des intérêts, insensibilité relative, égoïsme. Parfois, comme il a été dit, ces modifications ne sont que l'exagération du comportement antérieur et sont alors moins marquantes. E a été ainsi question, à propos des schizoïdes, d'un déplacement de la proportion psychoesthésique se produisant avec l'âge vers le pôle de l'insensibilité.

Dans d'autres cas cependant elles semblent bien constituer quelque chose d'inédit dans la vie de l'individu et être produites ainsi de tontes pièces par l'involution. Dans ces cas, elles touchent de plus près au pathologique et peuvent servir de point de départ pour des manifestations plus accusées. L'avarice, la méfiance, le rétrécissement des intérêts, joints au sentiment d'insécurité propre à la vieillesse, mèneraient aux idées de persécution et de préjudice limitées aux proches du malade.

Mais les modifications primitives du caractère demandent elles-mêmes une explication, d'autant plus qu'à première vue elles peuvent paraître paradoxales. Le vieillard qui approche de la fin ne devrait-il pas, au contraire, attacher moins d'importance personnelle aux biens dont il ne saura plus bientôt que faire? L'instinct de conservation qui, compromis et menacé, se raccroche à ce qu'il peut, a été invoqué. A cette psychologie des instincts une explication visant toute la structure de la personnalité vient s'opposer. La sphère de l'avoir, de l'acquis, au sens très large du mot, est un des piliers de cette structure.

On ne désire que ce que l'on n'a pas encore et, d'autre part, la réalisation du désir se traduit toujours par de l'acquis. Aussi dans l'épanouissement et le dynamisme habituels de la vie, la sphère de l'avoir, facilement statique par elle-même, n'a-t-elle de sens que dans la mesure où elle sert de point d'appui à l'activité, aux désirs, à l'élan de l'être humain. Ceux-ci la débordent constamment. La relation entre désirer et avoir est telle qu'elle ne dégénère point, ou du moins ne devrait point dégénérer en une simple accumulation de richesses, quelle qu'en soit la nature, conçue comme vrai but de l'existence.

Là cependant où les désirs, les aspirations et l'élan commencent à fléchir et perdent de leur tonalité première, un rétrécissement général de la personnalité se produit. Ce rétrécissement se traduit aussi bien par une diminution notable de la perspective que l'individu a devant lui que par une prévalence, dans la vie, de phénomènes de nature plus statique. La sphère de l'avoir prend maintenant uniquement un aspect matériel. Les troubles de caractère signalés plus haut ne seraient que l'expression d'une modification plus profonde de toute la personnalité. Cette modification, en venant se refléter dans toutes les manifestations particulières, se traduirait également, dans certains cas, par les idées délirantes indiquées plus haut.

Décalage par rapport au devenir ambiant

Cela conduit au troisième aspect du problème. Tout essai de préciser les modifications plus profondes de la personnalité mène à l'étude de la façon dont l'individu se situe par rapport au temps vécu. "L'attitude prise en face du temps qui s'écoule est peut-être la caractéristique par laquelle se différencient le plus profondément les consciences. On pourrait tenter ainsi une définition psychologique des différents âges : l'enfant vit dans le présent; l'adolescent découvre l'avenir; l'adulte vit dans l'avenir; le vieillard vit dans le passé" (F. Challaye).

L'analyse du temps vécu et des rapports qui relient à lui l'être humain a réalisé des progrès appréciables.

Derrière les phénomènes essentiels de la vie comme derrière les principaux syndromes psychopathologiques, on découvre de sous-jacentes structures d'ordre temporel (ou plus exactement spatio-temporel). Il en est de même pour le phénomène de vieillir. Si le vieillard vit dans le passé, ce n'est là qu'une des conséquences du fait qu'il n'arrive plus à vivre l'avenir. L'élan vital qui nous emporte vers l'avenir et qui l'ouvre largement devant nous, fléchit chez lui.

C'est à partir de là qu'apparaît clairement pourquoi vivre dans le passé présente un réel inconvénient, est un signe de faiblesse et de déchéance. E s'agit justement de l'expression d'une modification de l'essentielle structure temporelle de la vie. On n'emboîte plus le pas au devenir ambiant, on reste en arrière. Un décalage se produit entre notre propre vie et la marche en avant, la progression constante de la vie ambiante.

Ce décalage peut aussi bien être ressenti par le sujet lui-même, que fournir la base profonde des modifications et des particularités constatées chez lui objectivement. Intérieurement, il engendre ce souffle de mélancolie propre à tout déclin comme à toute fin. Extérieurement, il se traduit par les troubles du caractère décrits plus haut qui peuvent fort bien échapper au sens critique de l'individu lui-même. La vie étant un tout, le fléchissement de l'élan, le décalage par rapport au devenir ambiant signifient un rétrécissement général. Les tendances se situent maintenant sur le plan de préoccupations matérielles, y trouvent leur raison d'être et leur unique expression; les vieillards se sentent menacés par l'emprise de facteurs extérieurs. L'avarice, la méfiance, les idées de préjudice des vieillards ne font qu'exprimer cet état de choses.

Le syndrome centrifuge.

Le facteur de décalage de la vie personnelle par rapport au devenir ambiant trouve une large application dans la psychopathologie des psychoses d'involution. Un groupe de symptômes survenant au cours de ces psychoses épousent de façon plus directe encore que ceux indiqués précédemment la structure du facteur de décalage et forment un syndrome particulier, le syndrome centrifuge.

Venant s'ajouter au tableau clinique habituel de certaines psychoses préséniles (certain degré d'affaiblissement intellectuel, fond dépressif, inquiétude, idées hypocondriaques, de négation et de persécution), ce syndrome leur confère un aspect particulier. Les malades prétendent alors, sans discontinuer, que tout le monde autour d'eux a l'air de vouloir s'en aller prochainement, de vouloir déménager, prendre le train, aller en voyage, que la maison dans laquelle ils se trouvent sera ou a été évacuée entièrement, tandis qu'eux ne peuvent pas partir, ne savent même pas où se trouvent la gare ni le chemin de fer. De ce point de vue, ils interprètent faussement tous les faits et gestes de leur entourage.

A la base de ces manifestations on retrouve l'impression que l'ambiance s'en va, s'éloigne du moi, le fuit, tandis que ce moi, tout en étant sollicité par ce mouvement ambiant à y participer, est impuissant à le faire et reste en arrière. La grande différence cependant qui existe, par rapport au sentiment de fuite de la vie, propre au vieillissement éprouvé intérieurement, consiste justement en ce que ce sentiment pénètre, dans les cas cités, dans la sphère matérielle et concrète de l'ambiance immédiate et des menus faits de la vie quotidienne. Il s'y infiltre, en détermine l'interprétation, et, naturel par lui-même, prend de ce fait un aspect pathologique. Il traduit comme un affaissement particulier de la personnalité (subduction mentale morbide), comme le fait du reste tout syndrome nettement délimité.

Cette forme particulière s'exprime parfois d'une façon plus évidente encore. Le malade affirme que son heure à lui retarde sur l'heure générale, qu'il est midi et demi dans le pavillon où il se trouve, tandis qu'il est cinq heures de l'après-midi dans les maisons voisines. Par la concrétisation qui le caractérise le syndrome centrifuge rejoint ce qui a été dit sur l'origine de l'avarice, de la méfiance, des idées de préjudice du vieillard.

Au même ordre de faits appartiennent d'autres manifestations observées fréquemment au cours des psychoses d'involution, comme cette curiosité morbide qui consiste à fureter partout, ou à aller voir ce qui se passe dans les chambres des autres malades, sans que le malade soit en état d'indiquer le but de ces démarches. Il semble bien là encore qu'il s'agisse d'une transposition de l'inquiétude vague, liée au sentiment de la fuite de la vie, dans la sphère concrète de l'entourage immédiat. Il en est de même de la crainte d'être constamment en retard, de ne pas être là à temps, crainte qui s'exprime, par exemple, par ce fait que le malade, le repas de midi à peine terminé, se préoccupe déjà du repas du soir avec le souci d'être là lorsqu'on le lui servira, ou qu'il refuse de prendre un bain d'un quart d'heure, ce bain pouvant le mettre en retard pour le repas dont le séparent encore deux heures au moins.

L'élan vital et l'image de la mort

Pour ce qui est du syndrome de Cotard, il parait avoir pour base structurale l'antithèse du tout petit, du périssable, et de l'infiniment grand, ou encore du néant et de l'éternel, qui se confondent, comme dans un anéantissement global, sans que l'homme arrive à s'affirmer, à s'en détacher lui-même. Dans la sphère concrète cette structure particulière s'exprime par les idées de négation, d'énormité et d'immortalité, qui forment in ensemble si contradictoire à première vue. Un rapprochement avec des phénomènes de la vie normale et une filiation des syndromes dépressifs basée sur ce rapprochement deviennent ainsi possibles.

Le phénomène de la mort sert de pivot à ce rapprochement comme à cette filiation. L'élan vital nous emporte d'habitude au delà de la mort et c'est en lui que nous puisons la force de vivre. A certains moments cependant l'image de la mort se dresse devant nous; inéluctable, elle barre l'avenir et, en nous remplissant d'angoisse, paralyse notre dynamisme; elle nous menace dans notre existence personnelle.

A d'autres moments enfin, encore plus rares ceux-là, tout ce qui est vie semble devoir s'effondrer, être englouti par l'infinité et l'éternité, froides et terrifiantes, du monde. Véritable essor de la vie, la première attitude nous permet d'agir, de construire, de chercher, d'aspirer, sans fin virtuellement. Les deux secondes, par contre, passagères ou même exceptionnelles, sont comme une déviation de la ligne droite que la vie trace devant nous. A la longue, elles ne sont point viables. Mais pour cette raison justement elles peuvent servir de soubassement structural à des syndromes psychopathologiques.

La première se retrouve à la base du délire mélancolique habituel, dans lequel l'avenir est barré par l'idée du châtiment ou de la catastrophe imminente, le passé s immobilise sous forme d'idées de culpabilité, et le présent est nié, sous forme d'idées de ruine avant tout et d'indignité. La seconde sert de fondement au syndrome de Cotard qui, de ce fait, réalise un degré de plus dans la voie de la subduction mentale morbide.

Dernier vestige mental : essai d'orientation dans le temps

Ces considérations nous ramènent vers la démence sénile. Celle-ci a été décrite plus haut comme affaiblissement progressif et global des facultés intellectuelles. Son aspect déficitaire a été mis en relief ainsi. Mais tout n'est point dit de cette façon. La question se pose de savoir ce qui reste encore intact chez ces malades ou plus exactement quels sont les facteurs essentiels qui président aux derniers vestiges de la vie mentale constatés chez eux. Considérer les fabulations comme une sorte de remplissage compensateur n'épuise point le problème. La disparition des souvenirs ne postule point encore l'entrée en jeu de mécanismes de cet ordre.

Elle pourrait fort bien se traduire par les affirmations " je ne sais plus, j'ai oublié, je ne m'en souviens pas. Pour qu'il y ait fabulation, il faut encore l'action d'une sorte d'intuition directe et souveraine du temps passé qui, à défaut de souvenirs réels, s'exprime par des hallucinations de la mémoire. L'orientation dans le temps et dans l'espace comporte, en dehors des souvenirs et des connaissances acquises, un facteur irrationnel sous forme du moi-maintenant-ici qui sert de support indispensable à ces souvenirs et à ces connaissances, et auquel viendra s'opposer un moi-avant-ailleurs.

Aussi le dément désorienté, interrogé à ce sujet, pourra-t-il fort bien dire : "je suis ici, je suis dans cette chambre, je suis là où l'on m'a mis" ou encore "je viens de là où j'étais avant". De plus, à les entendre parler, leurs dires foisonnent d'expressions d'ordre temporel et trahissent ainsi un souci constant de se situer dans le temps. Là même où les circonstances ne l'exigent aucunement, ils aiment ajouter à leurs paroles un indice temporel ("Je suis là en attendant." "Je vais bien depuis ce matin").

Le même principe préside à l'entrée en jeu des fabulations qui ont toutes un aspect chronologique particulier. Et c'est ainsi que les déments séniles permettent d'étudier, d'une façon expérimentale pour ainsi dire, certains éléments qui relèvent directement de la structure du temps et qui, indépendants des souvenirs et de prévisions précises, servent de support vivant et aux uns et aux autres. Ce sont ces éléments qui régissent les manifestations résiduelles des déments séniles.