(Paul Roazen)
(3ème partie)
Analyse possible, Analyse impossible
Au début de son activité de psychothérapeute, Freud avait été intrigué par les possibilités de l'hypnose et de la suggestion. il écrivit plus tard qu'il « ne tarda pas à éprouver de l'aversion pour l'hypnose ». Dans son esprit, des objections morales s'opposaient à cette pratique, et l'on a dit que Freud « avait horreur de la suggestion - de la duperie, de la contrainte, de l'ignorance » qu'elle impliquait.
L'usage de l'hypnose ou de la thérapie suggestive, déplora-t-il plus tard, « n'était qu'un gagne-pain et non une activité scientifique », et il évoqua à son propos la magie, les incantations et la supercherie. Car s'il éliminait les défenses ordinaires, le traitement hypnotique ne permettait pas de discerner les idées fausses que le patient se faisait sur lui-même.
« Obéissant à un vague pressentiment, Freud prit « la décision de remplacer l'hypnose par l'association libre ». Et « avec l'abandon de l'hypnose, le traitement devenait assurément applicable à un nombre illimité de patients », car « il dépend du choix du patient de savoir s'il peut-être hypnotisé ou non, et peu importe le savoir-faire du médecin, et [...] pour un grand nombre de névrosés, il n'y a absolument pas moyen de les hypnotiser ».
Le lecteur pourrait être surpris qu'en 1903, il ait affirmé qu'une fois adoptée l'association libre, les types de patients accessibles à l'analyse étaient illimités; mais en 1898, il avait exprimé avec plus d'exactitude sa conviction profonde: « La thérapie psychanalytique n'est pas actuellement applicable à tous les cas [...] Elle exige chez le patient un certain niveau de maturité et de discernement, et ne convient par conséquent ni aux jeunes ni aux faibles d'esprit ni aux incultes.
Elle ne marche pas non plus avec des gens âgés: étant donné l'importance du matériel qu'ils ont accumulé, elle prendrait tant de temps qu'à la fin de la cure, ils auraient atteint un âge où l'on n'attache plus aucune valeur à la santé nerveuse. Finalement, la cure n'est possible que si le patient possède un psychisme normal, à partir duquel le matériel pathologique peut être maîtrisé. Pendant un accès de confusion hystérique, ou au cours d'un épisode maniaque ou mélancolique, rien ne peut être fait par le moyen de la psychanalyse.
De tels cas peuvent cependant être analysés après que ces manifestations violentes aient été calmées par les méthodes habituelles. Dans l'état actuel de notre pratique, les cas de psychonévrose chronique sont somme toute plus accessibles à notre méthode que ceux qui souffrent de crises aiguës, pour lesquels on est absolument contraint d'agir très rapidement sur la crise. Pour cette raison, le meilleur champ d'application de cette nouvelle thérapie est celui des phobies hystériques et des diverses formes de la névrose obsessionnelle. »En 1924, Freud dressa la liste des « différentes qualités [...] exigées de quiconque peut-être psychanalysé avec quelque bénéfice ». Tout d'abord, il doit posséder « un état psychique normal », et manifester « un certain degré d'intelligence naturelle et de développement moral ». Il est inutile d'essayer de soulager un individu « sans aucun » caractère, « car si le médecin doit s'occuper d'un individu dénué de caractère, il perd bientôt l’intérêt qui lui permet de pénétrer profondément la vie mentale du patient. »
Dans la mesure où son matériel clinique assurément « se constituait de cas chroniques appartenant aux classes les plus cultivées », ses patients étaient à même d'utiliser les moyens verbaux que lui-même préférait. il se demandait comment il en était venu à cette technique thérapeutique particulière consistant à encourager le patient à exprimer la moindre pensée qui lui passe par la tête.
Il a suggéré une fois que l'un de ses livres d'enfants, qui, en 1920, était le seul « qui ait survécu parmi ses livres de jeunesse », préfigurait tellement son concept de l'efficacité des associations libres qu' « il ne lui semblait pas exclu que cette référence ait peut-être dévoilé cette part de cryptomnésie qu'en de si nombreux cas il est permis de présumer derrière une apparente originalité ».
Bien que Freud ait cru que l'association libre, contrairement à l'hypnose, serait à même de découvrir des souvenirs ensevelis sans la magie de la suggestion, la situation analytique était assez inhabituelle pour impliquer d'elle-même des éléments magiques. L'analyste y demeure en effet hors de vue et silencieux, même en présence des révélations les plus troubles et les plus intimes, ce qui est bien fait pour imposer au patient une sorte de contrainte.
La méthode utilisée par le psychanalyste pour communiquer avec un patient - des remarques relativement brèves et concises, puisque c'est à l'analysant d'assumer la plus grande part des paroles échangées - est bien faite pour encourager ce dernier à espérer quelque chose de particulier. Plus un analyste sera silencieux, plus ses commentaires prendront un poids disproportionné.
Freud préférait penser que la psychanalyse échappait aux pires dangers de la suggestion, comme celui qu'il avait encouru quand il avait à son insu encouragé ses patients à croire à la réalité de leurs fantasmes infantiles de séduction. Mais il croyait aussi que l'une de ses patientes avait abandonné sa cure à cause de sa neutralité; il se demanda par la suite: « Serai-je parvenu à retenir la jeune fille si j’avais moi-même joué vis-à-vis d'elle un rôle, si j'avais exagéré la valeur qu'avait pour moi sa présence, et si je lui avais manifesté un intérêt plus grand [...] ? Je ne le sais [...] J'ai toujours évité de jouer des rôles et me suis contenté de pratiquer le modeste art de la psychologie.
Malgré tout mon intérêt théorique et tous mes efforts pour venir en aide aux gens en tant que médecin, je me dis que le champ de l'influence psychique doit avoir des limites, et je respecte comme l'une de ces limites la volonté et l'entendement propres du patient. »
Il insistait donc beaucoup pour dire « combien il est injuste d'attribuer les résultats de l'analyse à l'imagination et à la suggestion du médecin ». Malgré son offre de « mêler à l'or pur de l'analyse » le « cuivre de la suggestion directe » dans le futur, il n'est en fait jamais facile de faire entre les deux une nette distinction. Les résultats de Freud étaient-ils plutôt dus à ses capacités personnelles ou à la technique qu'il avait adoptée? La question reste ouverte.
Dans la mesure où il n'avait pas l'air de réaliser combien sa personnalité était impressionnante et combien contraignante peut devenir la situation analytique, il n'est pas convaincant quand il écrit en 1937: « il est certain qu'on a exagéré sans mesure le danger d'égarer le patient par la suggestion en lui "mettant dans la tête « des choses auxquelles on croit soi-même mais qu'il ne devrait pas accepter. Il faudrait que l'analyste se soit comporté de manière vraiment incorrecte pour qu'un tel malheur lui arrive; et il aurait avant tout à se reprocher de n'avoir pas permis à son patient de parler à son aise. »
Mais il se montre trop rationnel en ignorant ainsi les fondements les plus subtils de la suggestibilité de l'analysant. Et sa propre intransigeance ne le rend pas plus convaincant; il conclut en effet: « Je puis affirmer sans me vanter que jamais un tel abus de "suggestion ne s’est produit dans ma pratique. »
Dans ses vieux jours, il était devenu froid et distant, mais au début de sa pratique de psychanalyste, il était très soucieux de ses patients. Ses conférences à la Clark University par exemple, tardives, puisqu'elles furent écrites en 1909, manifestent clairement son intérêt pour la symptomatologie et pour le dépistage du moindre symptôme dans le passé infantile. Bien qu'à la fin de sa carrière, il se soit tout particulièrement attaché à la reconstruction du passé des patients, il écrivait que la psychanalyse avait commencé « son travail sur ce qui est, de tous les contenus du psychisme, le plus étranger au moi - les symptômes ».
Au début de sa pratique analytique, il essayait en effet d'aller droit au problème de la guérison des symptômes. Au temps de sa collaboration avec Breuer, il pensait que chaque symptôme avait une histoire et une structure; mais en fin de compte, il en vint à croire que la tâche essentielle de l'analyse consistait à aider le patient à comprendre ses régressions et ses inhibitions, et qu'une fois cela fait, on pouvait s'attendre à ce que les symptômes guérissent d'eux-mêmes. Néanmoins, comme nous l'avons vu, il considéra longtemps les symptômes comme un problème d'une importance considérable.
Au long des années, Freud changea donc sa façon de voir. Son objectif principal ne fut plus l'interprétation et la guérison des symptômes, mais la levée des défenses et des résistances. il réalisait qu'à force d’être fasciné par la symptomatologie, on en oubliait l’être humain; ainsi les psychanalystes s'intéressèrent-ils, pour une part sous l'influence des travaux de Wilhelm Reich, à l'étude des traits de caractère.
Freud avait toujours pensé que la psychanalyse « ne s'attaque pas directement aux symptômes d'une maladie, mais s'attache à supprimer leurs causes ». Sinon, rien ne sera « guéri que les symptômes, qui reparaîtront plus tard ». En 1922, il écrivait: « L'élimination des symptômes de la maladie n'est pas spécialement visée, mais, à la condition d'une direction rigoureuse de la cure, elle se donne pour ainsi dire comme bénéfice secondaire. »
Le terme de « névrose » est aujourd'hui appliqué à un syndrome spécifique, mais lorsque Freud commença a écrire, il servait à désigner à peu près n'importe quoi, la cause d'un suicide comme un lapsus calami. En général, Freud entendait par « névroses » « ces formes adultes de la vie infantile, c'est-à-dire dépendante »
Que Freud ait focalisé son attention sur les sources psychologiques des troubles mentaux n'excluait pas qu'il reconnaisse l'importance des prédispositions constitutionnelles. (Par « constitution », il entendait « tout ce qui n'est pas psychologique ».) Les facteurs organiques se trouvaient cependant pour lui hors de la zone d'influence de la psychothérapie: « La psychanalyse enseigne qu'une bonne moitié des problèmes psychiatriques échoit à la psychologie.
Ce serait néanmoins une grave erreur de croire que l'analyse favorise ou vise une conception purement psychologique [...] L'autre moitié des problèmes psychiatriques est de l'ordre de l'influence des facteurs organiques [...] sur l'appareil psychique. » Comme à cette époque, la science ignorait à peu près tout des facteurs héréditaires, Freud pensait qu'il serait imprudent de négliger les voies psychologiques qu'il avait ouvertes.
Dans les cas les plus graves, manifestant des troubles appelés psychoses - qui souvent, pour des raisons pratiques, exigent l'hospitalisation - l'argument en faveur d'une cause biochimique ou neurophysiologique (ou encore génétique) est aujourd'hui généralement considéré comme le plus convaincant. Bien que Freud ait contre-indiqué le traitement analytique pour les psychotiques, il maintint qu' « il n'existait pas de différence fondamentale, mais seulement une différence de degré, entre la vie mentale des gens normaux et celle des névrosés et des psychotiques ».
Pour lui, « comme souvent en biologie, un état de fait normal ou approchant de la normale est un objet moins favorable à la recherche que l’état pathologique ». « J'espère, ajoutait-il, que ce qui échappe à l'élucidation de ces troubles très légers sera éclairé par l'explication des troubles sévères. »
Quelle sorte de « troubles sévères » Freud pouvait-il bien avoir en tête? Il déclara un jour: « En conséquence de la nouveauté de ma méthode thérapeutique, je ne vois que les cas les plus sérieux, qui ont déjà été traités pendant des années sans succès aucun. » Bien sûr, aux tout premiers temps de la psychanalyse, les patients n'étaient pas du tout les mêmes que de nos jours; il a été récemment établi que dans une certaine partie des Etats-Unis, le principal symptôme que présentent les individus qui s'offrent à être analysés par un analyste en formation est leur difficulté à achever leur mémoire de doctorat.
Mais les changements historiques intervenus depuis l'époque de Freud ne font que nous embrouiller, car son expression « les cas les plus sérieux » ne pouvait pas concerner les psychoses. Bien que les Suisses n'aient jamais fait vraiment la distinction entre neurologie et psychiatrie, les Allemands l'ont faite; et à Vienne, il était exclu qu'un neurologue comme Freud voie des malades hospitalisés.
En fait, il n'a jamais eu d'expérience psychiatrique. Son domaine d'élection était la psychologie. Il était indigné de la manière dont la psychiatrie officielle, en particulier à Vienne, traitait ses découvertes, car les idées psychanalytiques ne commencèrent à influencer la compréhension et le traitement des grandes maladies mentales qu'après l'arrivée des élèves américains de Freud et de Jung, pas avant. Freud ne risquait donc pas de porter un quelconque diagnostic psychiatrique (peut-être ne le voulait-il pas).
A la fin de 1908, il nota, à propos d'un patient, qu'il était « de type paranoïde, et par conséquent [...] inapte à l'analyse ». En 1926, il refusa de recevoir un paranoïaque qu'on lui adressait, alors que d'autres analystes tentaient de traiter de tels cas. Il écrivait que « les malades mentaux sont des structures fêlées et fissurées » comme des cristaux brisés. « Nous ne pouvons même pas leur accorder un peu de cette crainte mêlée de respect que les gens d'un autre âge témoignaient aux fous. »
Dans une lettre, il se montra plus personnel: « Je n'aime pas ces patients [...] ils m'ennuient [...] J'ai l'impression qu'ils sont à une telle distance de moi et de tout être humain! C'est certainement cette sorte de curieuse intolérance qui m'a rendu incapable d'être psychiatre. » Il pensait, semble-t-il, que dans des temps futurs, des malades comme les schizophrènes seraient accessibles à la technique psychanalytique, mais s'il souhaitait que d'autres thérapeutes les abordent, il ne voulait pas participer lui-même à ce travail. Il faut en effet pouvoir garder ses distances pour ne pas être submergé par ces troubles effrayants.
Mais certains thérapeutes comme Frieda Fromm-Reichmann ont réussi à établir la communication avec ces patients en leur manifestant un intérêt chaleureux. D'autres ont recouru à la confrontation par des interprétations en profondeur. Freud n'était pas assez souple pour adapter sa technique au traitement des psychotiques. La réserve qu'il manifestait à leur propos ressemble, avec le recul du temps, à une défense, à une réaction à quelque menace interne. On doit, au moins en apparence, être plus chaleureux et moins distant pour être touché par les psychoses.
Tout en admettant qu'il n'était « pas familiarisé avec la schizophrénie », Freud écrivait en 1927: « De façon générale, je suis sceptique quant à l'efficacité de l'analyse pour la guérison des psychoses. » Cependant, il ne modifia pas pour l'adapter à la réalité clinique de la psychose son principe général: en analyse, la souffrance du patient ne doit pas « disparaître prématurément ».
Il existe une règle empirique pour différencier la névrose de la psychose, qui est que la seconde surgit quand une personne n'est plus capable d'assumer la première. On n'a trouvé aucun moyen qualitatif vraiment satisfaisant de distinguer ces deux entités. En 1923 encore, Freud soulignait que « les névroses et les psychoses ne sont pas séparées par une ligne droite et nette ».
Exprimant sans ambages son intolérance envers la religion, Freud releva un jour la façon dont « l'instruction religieuse agit sur la vie des enfants catholiques »; il observa alors « les nombreuses occasions offertes à un germe de psychose de pénétrer dans le cerveau d'un enfant par ce chemin! »
Peut-être faisait-il preuve d'une grande tolérance quand il affirmait qu'ont lieu « des hallucinations accidentelles chez des gens sains ». Mais classer les psychoses parmi les troubles névrotiques introduisait de la confusion dans le problème en faisant paraître que la névrose, dont on présume qu'elle peut être traitée par la psychanalyse, constitue la catégorie générale dont la psychose n'est qu'une sous-catégorie.
Pendant un certain temps, Freud désigna les psychoses en termes de « névroses narcissiques », ce qui sous-entend qu'il n'est pas nécessaire de les considérer comme une catégorie à part. Plus tard, il tenta cependant de les distinguer des névroses. Mais il a toujours pensé que « dans les névroses narcissiques, la résistance est indomptable ».
Dans les névroses ordinaires, la capacité du patient à « transférer » d'anciennes amours et d'anciennes haines sur l'analyste, ouvre la possibilité d'une relation de travail; mais les « névrosés narcissiques » rejettent « le médecin, non par hostilité mais par indifférence [...] Ils ne manifestent aucun transfert et pour cette raison, sont inaccessibles à nos efforts et ne peuvent être traités par nos soins ».
Or, nous savons maintenant que « le psychotique est loin d'être incapable d'établir un lien transférentiel; bien plutôt le transfert est-il là bien trop massif, mais le patient est incapable de maintenir la réalité de la relation médecin-patient ».
Les difficultés de Freud à diagnostiquer et à traiter les psychotiques ne le gênaient pas pour élucider les processus psychotiques. il fit des découvertes clés pour notre intelligence des psychoses: par exemple, son idée qu'un mélancolique en deuil d'un objet d'amour qui l'a déçu introjecte ce dernier, dirigeant vers l'intérieur la rage qui aurait dû être tournée vers l'extérieur.
Il pensait en effet que l'étude des psychoses serait fructueuse, en particulier pour notre connaissance des processus du moi. Mais il avait à l'esprit quelque chose de plus raffiné et de plus élevé que le traitement des psychotiques; il voulait que les gens deviennent plus nobles et meilleurs.
Au commencement de son travail thérapeutique, il avait été sensible au fait que « les médecins ne manquent pas qui pensent que l'on pose trop à la légère un diagnostic d'hystérie là où il s'agit de choses bien plus graves ». Bien qu'il fit ici allusion au fait qu'il avait traité comme des hystéries un cas de sarcome des glandes abdominales et un autre de sclérose en plaques, et qu'il craignit par ailleurs qu'un trouble somatique ne lui échappât, le même problème se pose s'agissant des psychoses.
Des symptômes névrotiques peuvent en effet masquer une psychose. Freud notait à propos d'un ancien patient que «quelques années plus tard, sa névrose tourna à la démence précoce »; et à un élève, il écrivit un jour: « Vous avez eu la malchance de vous hâter de traiter une paranoïa latente, et par la cure de sa névrose, vous avez provoqué le déclenchement d'une maladie plus sérieuse. »
Freud n'était pas le seul à remarquer ce type de conséquence clinique. Il parle du problème de « ces cas, si fréquents et sur lesquels si peu de recherches ont été faites, où la maladie est assez longtemps considérée comme une hystérie, et où apparaît peu à peu une démence [...] Ou [de ces] personnes qui, ayant souffert d'une hystérie pendant des années, deviennent soudain paranoïaques ».
En 1937, il défendait la psychanalyse contre « l'avertissement que l'on nous fait de ce que nous ne devrions pas réveiller les chiens qui dorment, qu’on oppose si souvent à nos efforts d'investigation du monde psychique souterrain ». Et de donner une réponse logique: « Si les instincts causent des troubles, c'est la preuve que les chiens ne dorment pas; et s'ils dorment vraiment, il n'est pas en notre pouvoir de les réveiller. »
Mais en tant que thérapeute, il est arrivé à Freud de penser autrement. Une lettre qu'il adressa à un collègue en 1935 montre qu'il en savait alors assez pour être prudent sur certains problèmes:
« Comme vous, je ne suis pas satisfait du diagnostic de schizophrénie dans son cas. Je vais ici vous faire part de ce que je crois avoir compris du mécanisme psychotique de sa maladie. Il se plaignait d'une perte totale de sa capacité de travail, et d'une diminution de son intérêt pour les questions professionnelles et pour les affaires. J'ai pu lui rendre son aptitude à diriger ses affaires, mais il demeura incapable de reprendre son travail théorique.
Je n'ai jamais pu le rendre normal. La façon dont les symboles étaient traités dans son psychisme, ses identifications confuses, ses souvenirs falsifiés, et la force avec laquelle il tenait à ses illusions superstitieuses, faisaient qu'il restait un psychotique; son humeur demeurait hypomaniaque [...] Quoi qu'il en soit, j'eus un jour l'occasion de l'observer plus nettement [...] [Une] confession qu'il me fit m'impressionna beaucoup.
Je fus séduit par l'idée de l'analyser. Il était alors oppressé par quelque chose qu'il avait fait, et qu'il était inquiet de devoir garder secret [...] Quoi qu'il en soit, je doutais qu'il soit avisé de continuer à essayer de lever ses dénégations. Avec un névrosé, c'eût été la seule manière correcte de procéder et eut annoncé la fin de la maladie, mais j'avais probablement raison de douter de l'influence de l'analyse sur un psychotique.
En rendant le conflit conscient, j'aurais pu craindre un nouvel accès psychotique, que j 'aurais alors été incapable de manœuvrer. En conséquence, je décidais de laisser tomber le sujet, et de me satisfaire d'une réussite imparfaite et temporaire [...] Mon patient était un criminel névrosé, à savoir un escroc à la conscience sensible. »
Freud était de plus en plus convaincu que les défenses contre les couches psychotiques étaient utiles, et cela justifiait sa répugnance à tenter de traiter chaque symptôme séparément. Comme l'a remarqué Donald Winnicott:
« On doit savoir noter les symptômes sans essayer de les guérir, car chaque symptôme a sa valeur pour le patient, et très souvent, il vaut mieux laisser le patient avec son symptôme. » Une névrose n'est pas le pire des maux dont on puisse souffrir. On dit que dans les années vingt, lors d'un débat à propos de la schizophrénie, Freud donna « un poids particulier au fait que c'était avec la réactivation du complexe d’œdipe que se mettait en marche le processus de remémoration »
Même si, au fur et à mesure que les années passaient, il a approfondi ses idées sur les psychoses, sa répugnance à les soigner ne s'est jamais modifiée; et à cause de ses positions théoriques sur leur traitement, un thérapeute non freudien peut plus facilement se permettre d'approcher de près un patient psychotique. Cependant, malgré l'importance des théories en psychothérapie, la personnalité du thérapeute reste en fin de compte essentielle.
